사회복지서비스 의뢰 / 회신서

접수번호		(기입하지 마세요)			병원등록번호		(기입하지마세요)
의뢰내용	의뢰기관				부서		담당자
	연락처	전화			의뢰일	년 월 일
		팩스
	대상자명			성별/나이		주민등록번호
	주소					환자 연락처
	보호자명			환자와의 관계		보호자 연락처
	구분	□ 일반 □ 저소득 □ 수급자 □ 장애인(유형 / 등급 : 장애 / 급)
	의료보장	□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위 1종 □ 차상위 2종 □ 건강보험
	의 뢰 현 황
	대상자상황	* 가정상황, 주거 생활환경, 경제적 상황, 건강 상태 등
	의뢰 내용	□ 치료비지원 □ 무료간병인 연계 □ 전원병원 연계 □ 복지서비스 정보제공 □ 치료 및 입원상담 □ 기타 ( )

결과회신내용	서비스 제공여부	□ 예 □ 아니요( 사유 : )
	제공된 서비스 내용
	의견	* 추가의견, 추후 계획 등
작성일			담당 사회복지사		전화	02) 829 -
					fax	02) 829 - 5199