개인정보 수집·활용·제공 동의서

한림대학교강남성심병원(이하 ‘병원’)은 「개인정보 보호법」 제15조 및 22조에 의거하여 개인정보수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 개인정보 제공자가 동의한 이용목적외의 용도로는 절대 이용·제공되지 않습니다.

제공된 개인정보는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제 등을 요구할 수 있습니다.

1. 수집·이용에 관한 사항

① 수집 및 이용 목적

서울시 이주여성 건강관리 지원사업 수행을 위한 활용

모집, 교육, 활동, 관리 등 이용자 관리 용도로 활용

홍보, 마케팅, 자료요청 등 이용자 관리 목적 외 이용 시

② 수집항목

[필수 정보] 성명, 생년월일, 성별, 주소, 전화번호, 건강보험유형, 국적, 전자메일 주소 등

[선택 정보] 사진, 동영상, 활동 관련 정보

③ 보유 및 이용기간

수집한 개인정보 파일의 보유기간은 수집 목적을 달성한 시점까지이며 파기를 요청하실 경우 절차에 따라 즉시 파기

④ 동의 거부 권리 및 동의 거부 시 불이익

개인정보 수집·이용에 동의하지 않으실 수 있으며, 다만 동의를 거부하실 경우 병원의 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

필수 정보	□동의함 □동의안함
선택 정보	□동의함 □동의안함
홍보 및 마케팅	□동의함 □동의안함

2. 제공에 관한 사항

① 제공받는 자

서울시, 각 지역 다문화센터, 유관기관

② 제공받는 자의 이용목적

서울시 이주여성 건강관리 지원사업 관련 업무 수행

③ 제공항목

성명, 생년월일, 성별, 주소, 전화번호, 건강보험유형, 국적, 전자메일 주소 등

④ 제공받는 자의 보유·이용기간

제공된 날로부터 제공된 목적을 달성할 때까지 보유·이용

제공된 목적 달성 후에는 위에 기재된 이용 목적과 관련된 범위 내에서만 보유·이용

개인정보 제공	□동의함 □동의안함

상기 본인은 「개인정보 수집·활용·제공 동의서」의 내용을 명확히 이해하였으며,

「개인정보 보호법」 등 관련 법규에 의거하여 개인정보를 수집 및 활용에 동의합니다.

2025년         월          일

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개인정보 수집 및 이용에 대한 안내(고지) 사항

※ 개인정보보호법 제15조에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집⋅이용합니다.

개인정보 처리 항목	성명, 성별, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호)
개인정보 수집 및 이용 목적	건강보험(의료급여 등 포함) 자격 확인 및 건강검진 대상 여부 확인 건강검진 결과통보서 작성 등 관련 서류 작성
개인정보 보유 및 이용기간	수집된 개인정보는 국민건강보험법, 의료법 및 관련 법령에 따라 보관됩니다.
개인정보 수집근거	의료법 국민건강보험법

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