병 원(의원) 명
대표자(병원장)									요양기관번호
설 립 일 자									설립구분
전 화 번 호									FAX 번호
주소(우편번호)			( )
Home Page 주소
병상 현황			총 병상 응급실 중환자실 폐쇄병상 beds
			무균치료실 분만실 수술실 투석실 beds
병원장인적사항			성 명								생년월일			(양,음)
			출신학교								전 공
			휴대폰번호								E-mail
① 개설 진료과 및 진료과별 의사명
의사명	면허번호			진료과		휴대폰 번호				E - mail					의대 출신교		졸업 년도
② 진료의뢰 및 전원 담당자 현황
성명		부서명			전화번호			FAX				휴대폰번호				E-mail
협력병원 협약신청			강남성심병원 협력병원(협력의원) 제도의 운영 내규 규정에 의거하여 서면으로 협약 체결을 요청 드립니다. 년 월 일 원 장 (인)

강남성심병원 협력병원 협약 신청서

첨  부 : 의료기관개설허가증 사본 1부.

① 개설 진료과 및 진료과별 의사명

의 사 명 (면허번호)		진 료 과		휴대폰 번호	E - mail	의대출신학교 (졸업년도)
② 진료의뢰 및 전원 담당자 현황
성명	부서명		담당자 전화번호	FAX	휴대폰 번호	E-mail

③ 병상정보

보험/간병	보험 □건보 □급여 □자보 □산재
	간병 □공동 □개인 □간호간병 □보호자
재활/호스피스	재활 □작업 □운동 □언어 □연하 □호흡 □물리 □소아
	호스피스 □유 beds
격리/감염	격리 □유 beds □VRE □CRE.CPE □c.diffcile □CRAB □CRPA
	감염 투석(□VRE □CRE.CPE) □재활 □물리
인공호흡기/투석	인공호흡기 □유 대 □Homeventilator
	투석 □유 대(□혈액 □복막 □CRRT)
천자/수혈/욕창	천자 □유(□복수 □흉수)
	수혈 □유
	욕창 □유(□vaccum □simple dressing)

※ 제공한 개인정보는 진료협력 업무에 한하여 사용하는 것에 동의하며, 환자의 진료정보를 진료상

목적 외의 용도로는 사용하지 않을 것임을 서약하며 병원 소식 메일 수신에 동의합니다.

병원

한림대학교강남성심병원과의 “진료의뢰-회송 시범사업” 실시 안내

안녕하십니까?

「진료의뢰·회송 시범사업」참여 협력기관 원장님

“요양기관업무포털서비스 – 진료의뢰·회송 중계시스템” 이용한 한림대학교강남성심병원으로의 진료의뢰절차에 대해 아래와 같이 안내해 드리오니 협력기관에서는 진료 및 업무에 참고하여 주시기 바랍니다.

진료의뢰·회송 중계시스템을 통한 진료의뢰 절차
1	1단계 기관 : 진료의뢰·회송 시범사업 참여에 대한 환자 동의 확인 ※ 시범사업 지침 「진료의뢰환자 개인정보제공 동의서」 작성 및 병원보관 원칙(양식 별첨) 의무기록 등 개인 정보를 1단계 또는 2단계 진료기관으로 제공하는 것에 동의한 경우에 한하므로 동의서를 필히 작성하여 보관하여야 함
2	1단계 기관 : 「진료의뢰회송 중계포털 (https://ef.hira.or.kr)」접속 → 공인인증서 로그인 → 의뢰서 직접작성 후 전송 또는 파일첨부 ※ 심평원으로 의뢰환자관리료(14,140원/건) 청구 (※ 환자부담금 0원)
3	진료협력센터 진료예약 ① 진료협력센터에서 환자와 직접 상담하여 예약 중계시스템 의뢰서 수신 확인 후 환자(또는 보호자)와 유선상담 후 진료예약 ② 진료협력센터 전화(☎ 02-829-5555, 5552) 1단계 기관 담당자가 진료협력센터로 전화 → 의뢰서 확인 후 예약일시, 진료과, 진료의 확정 → 예약내역은 환자에게 SMS 발송 ※ 의뢰서 외의 영상자료(CD 등)는 환자가 직접 가지고 내원하도록 안내하여 주시기 바랍니다.
4	진료결과회신 및 CRS(Cyber Refer System) 의뢰·회송환자 조회 한림대학교강남성심병원 홈페이지 → 진료협력센터 (https://kangnam.hallym.or.kr/crs/) → CRS(Cyber Refer System) 진료의뢰·회송환자 조회 및 진료정보 공유

※ 시범사업과 관련된 지침 및 서식은 한림대학교강남성심병원 진료협력센터

홈페이지(https://kangnam.hallym.or.kr/crs/)에서 다운받으실 수 있습니다.

(협력병원 협약신청서, 개인정보제공동의서, 진료의뢰·회송 시범사업 신청서)

※ 협력병원 미체결 병원이나 시범사업 참여 원할 경우 협력체결 후 진행예정

※ 본원에서는 진료협력센터 커뮤니티 「강남파트너즈」 카카오톡 채널 운영

「강남파트너즈」 친구요청 및 가입 후 진료의뢰·회송 관련 진료정보교류 및 소통이 가능하오니   많은 참여 부탁드립니다.

한림대학교강남성심병원과 함께 진료의뢰-회송 시범사업에

참여하고자 하는 기관에서는 다음과 같이 회신해주시기 바랍니다.

(1) 회신 내용 : 진료의뢰·회송 시범사업 참여 신청서

(2) 회신 방법 : 이메일 또는 팩스로 신청서 발송 후 확인 바랍니다.

○ 메 일 : kn_refer@hallym.or.kr

○ 팩 스 : 02-841-2519

※ 문의 : 한림대학교강남성심병원 진료협력센터 (☎ 02-829-5555 / 5552)

진료 의뢰·회송 시범사업 참여 신청서

「협력기관 간 진료 의뢰-회송 시범사업」참여 동의서

항 목	내 용
요양기관기호
기 관 명
소 재 지
대 표 자
담 당 부 서
연 락 처
이 메 일

한림대학교강남성심병원의 진료의뢰·회송 시범사업 참여 협력기관으로

신청합니다.

신청일자 :        .     .     .

대 표 자 :                (서명)