병 원(의원) 명
대표자(병원장)									요양기관번호
설 립 일 자									설립구분
전 화 번 호									FAX 번호
주소(우편번호)			( )
Home Page 주소
병상 현황			총 병상 응급실 중환자실 폐쇄병상 beds
			무균치료실 분만실 수술실 투석실 beds
병원장인적사항			성 명								생년월일			(양,음)
			출신학교								전 공
			휴대폰번호								E-mail
① 개설 진료과 및 진료과별 의사명
의사명	면허번호			진료과		휴대폰 번호				E - mail					의대 출신교		졸업 년도
② 진료의뢰 및 전원 담당자 현황
성명		부서명			전화번호			FAX				휴대폰번호				E-mail
협력병원 협약신청			강남성심병원 협력병원(협력의원) 제도의 운영 내규 규정에 의거하여 서면으로 협약 체결을 요청 드립니다. 년 월 일 원 장 (인)

강남성심병원 협력병원 협약 신청서

첨  부 : 의료기관개설허가증 사본 1부.

① 개설 진료과 및 진료과별 의사명

의 사 명 (면허번호)		진 료 과		휴대폰 번호	E - mail	의대출신학교 (졸업년도)
② 진료의뢰 및 전원 담당자 현황
성명	부서명		담당자 전화번호	FAX	휴대폰 번호	E-mail

③ 병상정보

보험/간병	보험 □건보 □급여 □자보 □산재
	간병 □공동 □개인 □간호간병 □보호자
재활/호스피스	재활 □작업 □운동 □언어 □연하 □호흡 □물리 □소아
	호스피스 □유 beds
격리/감염	격리 □유 beds □VRE □CRE.CPE □c.diffcile □CRAB □CRPA
	감염 투석(□VRE □CRE.CPE) □재활 □물리
인공호흡기/투석	인공호흡기 □유 대 □Homeventilator
	투석 □유 대(□혈액 □복막 □CRRT)
천자/수혈/욕창	천자 □유(□복수 □흉수)
	수혈 □유
	욕창 □유(□vaccum □simple dressing)

※ 제공한 개인정보는 진료협력 업무에 한하여 사용하는 것에 동의하며, 환자의 진료정보를 진료상

목적 외의 용도로는 사용하지 않을 것임을 서약하며 병원 소식 메일 수신에 동의합니다.

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